N. Prog. __________	

Al sig.   SINDACO                                                              
del Comune di Ostra                                                     

OGGETTO: Richiesta partecipazione al servizio “Centro estivo” per i minori di età compresa tra i tre e i sei anni.  Anno 2014.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato a ___________________________il______________________________________________
residente nel comune di ____________________________________________________________
in via_________________________________________________________n_________________
C. F. _________________________________, tel._________________cell___________________
in qualità di genitore del/la minore

1° FIGLIO (Cognome e Nome)
__________________________________, nat_ a______________________il ________________, residente a____________________in via_________________________________n.____________ Tel. __________________ .
CLASSE FREQUENTATA NELL’ULTIMO ANNO SCOLASTICO: _____________________;

2° FIGLIO (Cognome e Nome)
__________________________________, nat_ a______________________il ________________, residente a____________________in via_________________________________n.____________ Tel. __________________ .
CLASSE FREQUENTATA NELL’ULTIMO ANNO SCOLASTICO: _____________________;

3° FIGLIO (Cognome e Nome)
__________________________________, nat_ a______________________il ________________, residente a____________________in via_________________________________n.____________ Tel. __________________ .
CLASSE FREQUENTATA NELL’ULTIMO ANNO SCOLASTICO: _____________________;

CHIEDE 

l’ammissione al Servizio “Centro estivo” per i minori di età compresa tra i tre e i sei anni, anno 2013, accettandone incondizionatamente le modalità organizzative
	
PERIODO:   
o	dal 30.06.2014 al 01.08.2014
o	dal 30.06.2014 al 18.07.2014
o	dal 21.07.2014 al 01.08.2014

Dichiara che il/la proprio/a figlio/a 
(cognome e nome)___________________________________________________________
è riconosciuto/a come soggetto portatore di handicap grave (L.104/92)

	

Si allega (OBBLIGATORIAMENTE):
- fotocopia di un documento di identità del richiedente, in corso di validità;
- la scheda informativa sanitaria del minore.
	Si ringrazia, e si porgono distinti saluti.
			
					  			In fede
___________________________________

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“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”(PRIVACY)

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d) I dati personali sono comunicati alla ditta/cooperativa/associazione in rapporto di convenzione con questo Ente per lo svolgimento del Servizio  “Centro estivo” per i minori di età compresa tra i tre e i sei anni   e alla Tesoreria Comunale  per il pagamento della quota di partecipazione.

e) I dati richiesti non sono soggetti  a diffusione:

f) L’ interessato, ai sensi dell’art. 7 del  T.U ha diritto di accesso, informazione, cancellazione, aggiornamento, rettifica ovvero , qualora vi abbia interesse, integrazione dei dati che la riguardano.

	Il titolare del trattamento dei dati personali  è il Comune di Ostra Piazza dei Martiri n. 5. Il responsabile del trattamento è il Responsabile del 1° Settore- Entrate, Patrimonio, Servizi alla Persona.

Data ____________  		             Si sottoscrive la presente in segno di accettazione
                                                                                          __________________________________________