ALLEGATO “A/1”
MODULO DI RICHIESTA
FORNITURA GRATUITA O SEMIGRATUITA DEI LIBRI DI TESTO
Anno Scolastico _2016/2017
Ai sensi dell’art. 27 della Legge 23.12.1998 n. 448 

AL COMUNE DI OSTRA (AN)
Generalità del richiedente
NOME		COGNOME		
Luogo e data di nascita	
CODICE FISCALE																	

Residenza anagrafica
VIA/PIAZZA/N. CIVICO		TELEFONO		
COMUNE		PROVINCIA		

Generalità dello studente destinatario
NOME	COGNOME	
LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	
CODICE FISCALE																	

DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA a cui si è fatta la preiscrizione/iscrizione per l’a.s. 2016/2017		
VIA/PIAZZA		NUMERO CIVICO		
COMUNE		PROVINCIA		
Classe da frequentare nell’a.s. 2016/17	•	1	•	2	•	3	•	4	•	5		
Ordine e grado di scuola	•		•		Secondaria di 1° grado 
(ex media inferiore)		•		Secondaria di 2° grado 
(ex media  superiore)                	

corso e indirizzo di studi	
Data	Firma del richiedente
____________________________	_______________________________

Il sottoscritto fa presente:
di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data ________________________all’Ente (1)_______________________________________________
Dal calcolo effettuato dall’Ente (1) ___________________________________________ che ha attestato in data ______________________ dalla dichiarazione sostitutiva unica(2) risulta un ISEE di Euro _____________________________, DSU 2016 - DPCM n. 159/2013 - con riferimento ai redditi posseduti nel 2014, che non è superiore all’ISEE previsto per la fornitura gratuita o semigratuita dei libri di testo, pari a € 10.632,94.  
Il sottoscritto dichiara di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n. 109, in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci rese in sede di autocertificazione.
Il sottoscritto dichiara di non avere presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra Regione.

                 Data	          Firma del richiedente(**)
____________________________	________________________________

(**) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.

INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE N. 675/1996
Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31.12.1996 n. 675, si informa che il trattamento dei dati personali è indispensabile ai fini dell’erogazione del contributo di cui alla Legge 448/1998 ed è svolto da personale degli Enti attuativi degli interventi; i dati, resi anonimi potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D. L.gs.  30.7.1999 n. 281).

NOTE
1Specificare a quale Ente è stata presentata o attestata la dichiarazione (ad esempio: Comune, Centro di assistenza fiscale – CAF, sede e agenzia INPS).
2La dichiarazione sostitutiva unica è prevista dal Decreto Legislativo n. 109/1998, la cui disciplina è aggiornata da ultimo dal DPCM 159/2013, valevole per tutte le richieste di prestazioni sociali agevolate.